Appunti di gnatologia neuromuscolare

Chiesa, R. Cornalba, A. De Regibus, A. Gizdulich, C. Martini, G. Nocera, M. Sorbi

L’Occlusione Neuromuscolare è una teoria operativa gnatologica che incentra la sua attenzione, sulla componente muscolare dell’apparato stomatognatico.
Nacque dal pensiero di Bernard Jankelson negli anni 60. In contrasto con il pensiero gnatologico meccanicista dell’epoca, B. J. gettò le basi di una nuova filosofia occlusale che vedeva nel sistema neuromuscolare la chiave di lettura della fisiologia del sistema masticatorio..
Il punto di forza della Teoria Neuromuscolare è quello di prendere le mosse dalla fisiologia universale, per giungere a personalizzare individualmente l’obiettivo del trattamento gnatologico.
Classicamente il trattamento dei pazienti con disfunzioni cranio mandibolari si avvale, come momento diagnostico e terapeutico, di placche occlusali che si pongono come scopo l’eliminazione della propriocezione, il rilassamento muscolare e la correzione della posizione del complesso condilo-meniscale.
I benefici sono, frequentemente, transitori e, quasi sempre, reversibili perchè le placche non agiscono sulla causa eziologica delle disfunzioni che è riconoscibile nell’alterazione della posizione di riposo e/o della traiettoria dalla posizione di riposo all’occlusione.
Una posizione mandibolare squilibrata da una alterata attività muscolare porta a disfunzione condilo meniscale sia per dislocazione della mandibola in toto sia per incoordinazione dei due capi del muscolo pterigoideo laterale. Nel paziente disfunzionale in ogni caso non dobbiamo pensare in termini di meccanica alterata quanto di fisiologia neuromuscolare da ritrovare.
In accordo con gli studi di B. J. si deve considerare che l’occlusione viene utilizzata, in massima intercuspidazione, solo per pochi secondi al momento della deglutizione, ma la deglutizione è così importante e frequente che l’occlusione è il vero dittatore della postura mandibolare ed una occlusione malposizionata condiziona, attraverso la propriocezione, una traiettoria di deglutizione adattata ed una posizione di riposo alterata mantenuta durante tutto il giorno a prezzo di una tensione muscolare patologica responsabile dei sintomi delle disfunzioni.
Per i pazienti disfunzionali, in base ai presupposti della fisiologia e della conseguente teoria occlusale proposta da B. J., una terapia logica ed eziologicamente corretta dovrebbe essere: ritrovare la posizione di riposo fisiologica dalla quale i muscoli, rilassati ed equilibrati portino la mandibola ad una occlusione fisiologica per la deglutizione.

Sfortunatamente la posizione che il paziente disfunzionale assume abitualmente al riposo è condizionata dalla tensione muscolare indotta dalla occlusione esistente. Diviene quindi imperativo categorico “rilassare e riequilibrare” la muscolatura per individuare la posizione di riposo fisiologica ed avere un punto di partenza rinormalizzato per le riabilitazioni. A tale scopo B. J.n propone l’uso della T.E.N.S (Stimolazione Neurale Elettrica Transcutanea) a bassa frequenza e costruisce un adeguato elettrostimolatore: il Myo-Monitor.
In campo otoiatrico  l’applicazione della T.E.N.S. è possibile grazie a favorevoli circostanze anatomo-funzionali e topografiche. I muscoli del gruppo masticatorio sono nella quasi totalità innervati dal V e VII paio di nervi cranici i cui tronchi nervosi sono facilmente e contemporaneamente aggredibili all’incisura coronoide. Gli impulsi, correttamente applicati, determinano contrazione muscolare isotonica in un certo numero di unità motorie mentre le rimanenti beneficiano di un ” effetto pompa” che facilita il circolo emo-linfatico con conseguente detossificazione delle fibre in ipertono, fondamentale è anche l’effetto antidromico sui nuclei della base con successivo rilascio di endorfine. Dopo un tempo adeguato (45 minuti) di applicazione della T.E.N.S. i muscoli rinormalizzano il loro tono raggiungendo la fisiologica lunghezza di inserzione permettendo così alla mandibola di assumere la posizione di riposo più compatibile con la situazione anatomo-posturale esistente; tale riconoscimento è condizione necessaria, ma non sufficiente, per determinare la posizione fisiologica di occlusione. Dobbiamo conoscere anche la direzione del movimento fisiologico del singolo paziente. La T.E.N.S. provoca un piccolo movimento mandibolare ed è in grado di indicare la traiettoria mandibolare determinata dalla contrazione simmetrica e contemporanea di muscoli rilassati ed equilibrati. Questa è la traiettoria verso la posizione di deglutizione fisiologica che B. J. definì MYOCENTRICA : “…posizione in cui i muscoli porterebbero la mandibola se non esistessero fattori deflettenti… “.Per permetterne una accurata applicazione pratica e fedele al suo principio: “Se è stato misurato è un fatto, se non è stato misurato è un’opinione” B. J. guidò la costruzione di un’apparecchiatura, il Kinesiografo, in grado di misurare e documentare le posizioni ed i movimenti mandibolari ed un Elettromiografo di semplice uso clinico, con elettrodi di superficie, per evidenziare e quantizzare l’avvenuto rilassamento muscolare dopo T.E.N.S.
Il funzionamento del kinesiografo si basa sul riconoscimento della posizione di un magnete rispetto ad un gruppo di sensori di campo elettromagnetico, il magnete viene solidarizzato alla mandibola in posizione paramediana ed i sensori al cranio tramite un sistema di fissazione che necessita di taratura.
Operativamente, sullo schermo di un kinesiografo possiamo conoscere, cioè misurare, la posizione di riposo assunta dal paziente, con i muscoli rilassati ed equilibrati dalla T.E.N.S. e giudicare:

La stabilità della Posizione di Riposo.
La traiettoria lungo la quale la mandibola si muoverebbe in assenza dei condizionamenti propriocettivi dettati dall’occlusione esistente.
La posizione di occlusione abituale.
La protrusiva

fig1) Lo SCAN5 non è altro che la rappresentazione della parte alta del Tracciato di Posselt del paziente.

Si evidenziano:

rp= posizione di riposo

ICP (CO)= occlusione abituale

PP= protrusiva

Inoltre la traiettoria abituale e la traiettoria di Myocentrica fisiologica

fig2) Lo SCAN4 (tracciato effettuato dopo TENS) mostra, nel tempo, su tre tracce (la blu verticale, la rossa antero/posteriore e la verde frontale) la posizione di riposo mandibolare, OC, lo spazio libero tra RP ed OC, la traiettoria abituale e la traiettoria di myocentrica indicata dagli spyke della TENS

È successivamente possibile commutare il tracciato nella proiezione X-Y e far compiere un movimento di protrusiva, per meglio valutare le traiettorie ed ottenere la parte alta del tracciato di Posselt disegnato dall’anatomia e dalla funzione del singolo paziente in esame.

fig3) Lo SCAN5 non è altro che la rappresentazione su assi cartesiani dello SCAN4. Rappresenta, come già detto, la parte alta del Posselt del paziente

Su questo tracciato si esegue, a bocca vuota e con il minimo di interferenze propriocettive il CALCOLO della posizione di Myocentrica prolungando, a partire dalla posizione di riposo, la traiettoria determinata dalla T.E.N.S.e concedendo uno spazio libero con una dimensione verticale compresa fra 1.4 e 2.4 mm.
Monitorando in continuo con il kinesiografo la posizione mandibolare si introduce fra le arcate la resina di rilevamento e si fa raggiungere dal paziente la posizione calcolata. Non esistono manipolazioni e forzature.
Durante tutta questa fase diagnostica l’operatore si è limitato ad applicare la T.E.N.S. che ha stimolato i nervi del paziente, ha determinato la contrazione dei muscoli del paziente, generando un movimento in armonia con l’anatomia del paziente. La Posizione di Riposo è individuale in quanto determinata dai muscoli del paziente riequilibrati e rilassati. L’inclinazione della Traiettoria determina individualmente la posizione antero-posteriore e latero-laterale della Myocentrica. Solamente la Dimensione Verticale dello Spazio Libero Interocclusale è riferita ad un valore medio fisiologico fra 1.4 e 2.4mm.
L’elettromiografia ha in questa fase un ruolo essenzialmente di controllo dell’avvenuto rilassamento che ci permette di predire l’attendibilità della posizione di riposo e della traiettoria e quindi il successo del trattamento in Myocentrica.

fig4) L’elettromiografia (in figura SCAN9 a sinistra SCAN10 a destra), ci mostra l’attività elettrica degli otto muscoli testati (Temporali anteriori, masseteri, sternocleidomastoidei, sovraioidei) prima e dopo la somministrazione della TENS. Il loro confronto ci evidenzia la “rilassabilità” ed il riequilibrio muscolare del soggetto esaminato

Se il paziente non è rilassato dalla T.E.N.S. dobbiamo ricercarne le cause che possono essere gnatologiche (occlusali o articolari) o extra gnatologiche (emotive o posturali), attivare le idonee terapie di assestamento, riapplicare la T.E.N.S. fino ad ottenere il rilassamento.                       Quando il paziente è rilassato dalla T.E.N.S. ci possiamo trovare, quando l’occlusione esistente non coincide con la Myocentrica, schematicamente in tre diverse situazioni, relativamente a dove la Myocentrica calcolata si situa rispetto al tracciato di Posselt del paziente, situazioni che portano a differenti scelte terapeutiche:

• Myocentrica posizionata entro i limiti dentali evidenziati dal tracciato di Posselt del paziente: Ortotico;
• Myocentrica posizionata vicino i limiti dentali evidenziati dal tracciato di Posselt del paziente: Coronoplastica;

Myocentrica posizionata oltre i limiti dentali evidenziati dal tracciato di   Posselt del paziente: Ortodonzia.

Considerazioni finali: Il protocollo neuromuscolare, ci permette, dunque, di personalizzare non solo l’obiettivo gnatologico da raggiungere, ma anche il trattamento da proporre al paziente seguendo una logica, basata sulla fisiologia che non trova fondamento solamente nell’esperienza dell’operatore, ma anche su dati strumentali obiettivi.